5- Jahresvertrag: 58,17 €                                     1- Jahresvetrag: 64,63 €

 Wählen Sie die Laufzeit:      5 Jahre 1 Jahr bitte wählen             Das ist versichert: info

Antragsanforderung Verkehrsrechtsschutzversicherung

 Vorname:

 Name:

 Strasse:

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   Ort:

 *Telefon:

  (mit Vorwahl)

 E-Mailadresse:

 Geschlecht:

männlich weiblich bitte wählen

 Geburtsdatum:

  (TT.MM.JJJJ)

 ausgeübter Beruf:

Angaben zur Verkehrsrechtsschutzversicherung

 Versicherungsbeginn

  (TT.MM.JJJJ)

 Fahrzeugart

bitte wählen PKW, Omnibus bis 9 Sitze, Wohnmobil Zweiräder mit Versicherungskennzeichen Anhänger für PKW und LKW Nutzfahrzeug bis 2 t Nutzlast Nutzfahrzeug bis 2 t bis 4 t Nutzlast Motorisierte Spezialfahrzeuge für Versehrte

 Amtliches Kennzeichen

 Zahlungsweise

bitte wählen jährlich 1/2 -jährlich (+3%) 1/4 -jährlich (+5%)

Angaben zur Vorversicherung / Vorschäden

 Ist bereits ein Schadensfall
 anhängig oder ist ein solcher
 in den nächsten 6 Monaten
 absehbar?

Nein Ja bitte wählen

 Besteht oder bestand
 für Sie und/oder Ihren
 Ehegatten/nichtehelichen
 Lebenspartner eine
 Vorversicherung?

bitte wählen nein Ja, gekündigt durch Kunde Ja, gekündigt durch Versicherer

 
 Gab es Schadenfälle?
 Name des Versicherers?
 In welcher Rechtsschutzart?

Bei Vorversicherung bitte unbedingt beantworten:
Nein Ja bitte wählen

 *  besondere  Bemerkungen